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未成年の方は親権同意書が必要です

未成年の方は、来院時に親権同意書が必要となります。
同意書をお忘れの場合、診察(カウンセリング)を受けることができません。
法定代理人記入欄は必ず法定代理人本人が記入してください。
法定代理人は、親権者もしくは未成年後見人の方でお願いします。
法定代理人の方へ確認のご連絡をさせていただく場合がありますので予めご了承ください。
必ず直筆で記入ください。直筆以外(パソコン等)の記入は無効となる可能性があります。

※ 高校在学中の方は18歳以上でも法定代理人の同伴が必要です。
※ 18歳以上20歳未満の方でも法定代理人に対してお電話での確認が必要な場合があります。
※ 全身麻酔が必要な治療に関しては、カウンセリングのみでも法定代理人の同伴が望ましいです。

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